L'APPAREIL URINAIRE
L'appareil urinaire est responsable du maintien de l'équilibre hydro électrique de l'organisme
et de l'élimination des déchets. Le rein assure l'épuration du sang et le rejet de
ces déchets via l'urine.
Anatomie de l’appareil urinaire
L’appareil urinaire comprend
- Les reins qui synthétisent l’urine.
- Les voies excrétrices qui véhiculent l’urine du rein vers l’extérieur de l’organisme :
- Voies excrétrices intra rénales : calices et bassinets.
- Voies excrétrices extra rénales : uretères, vessie, urètre.
Les reins
Les reins sont des organes abdominaux pairs et symétriques dont la principale fonction est de synthétiser l’urine.
Ils sont situés dans la région abdominale, en arrière du péritoine, plaqués contre la paroi abdominale postérieure, de part et d’autre du rachis lombaire dans la fosse lombaire. Les reins se projettent de la 11ème côte au processus transverse de L3 et sont donc en partie protégés par les dernières côtes. Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche.
Les reins ont une forme de haricot , pèsent entre 120 et 160g, mesurent 10 à 12 cm de long, 3 à 4 cm de large et 5 à 6 cm d’épaisseur.
Ils sont situés dans la région abdominale, en arrière du péritoine, plaqués contre la paroi abdominale postérieure, de part et d’autre du rachis lombaire dans la fosse lombaire. Les reins se projettent de la 11ème côte au processus transverse de L3 et sont donc en partie protégés par les dernières côtes. Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche.
Les reins ont une forme de haricot , pèsent entre 120 et 160g, mesurent 10 à 12 cm de long, 3 à 4 cm de large et 5 à 6 cm d’épaisseur.
Vascularisation
Les artères rénales sont issues de l’aorte en regard de L1. L’artère rénale se divise en 3 branches, qui vont pénétrer dans le hile rénal et à leur tour se subdiviser en artères de calibre de plus en plus petit (artères inter lobulaires) pour le cortex et la médullaire.
Les veines rénales sont issues de la confluence de veinules drainant le cortex et la médullaire. Elles quittent le rein par le hile pour aller se jeter dans la veine cave inférieure.
Les artères rénales sont issues de l’aorte en regard de L1. L’artère rénale se divise en 3 branches, qui vont pénétrer dans le hile rénal et à leur tour se subdiviser en artères de calibre de plus en plus petit (artères inter lobulaires) pour le cortex et la médullaire.
Les veines rénales sont issues de la confluence de veinules drainant le cortex et la médullaire. Elles quittent le rein par le hile pour aller se jeter dans la veine cave inférieure.
Le bassinet
Il est formé par la réunion des calices qui se ventousent au sommet des papilles pour collecter l’urine. Il sert de réservoir urinaire intra rénal, et en se contractant, va chasser l’urine dans l’uretère qui lui fait suite.
A la sortie du rein, il se rétrécit pour devenir l’urètre.
Les uretères
Ce sont de longs canaux qui font suite au bassinet et s’abouchent à la vessie, leur fonction est de conduire l’urine.
L’uretère traverse successivement la région lombaire, puis la région iliaque et enfin la région pelvienne où il se termine en s’abouchant dans le fond de la vessie. Il mesure de 25 à 30 cm de long.
Les calculs rénaux peuvent migrer dans l’uretère et s’y bloquer du fait du faible diamètre de celui-ci. La paroi urétérale se distend alors et l’urine s’accumule en amont, avec comme conséquence une douleur intense (colique néphrétique) et une dilatation des cavités pyélocalicielles.
L’uretère traverse successivement la région lombaire, puis la région iliaque et enfin la région pelvienne où il se termine en s’abouchant dans le fond de la vessie. Il mesure de 25 à 30 cm de long.
Les calculs rénaux peuvent migrer dans l’uretère et s’y bloquer du fait du faible diamètre de celui-ci. La paroi urétérale se distend alors et l’urine s’accumule en amont, avec comme conséquence une douleur intense (colique néphrétique) et une dilatation des cavités pyélocalicielles.
L’uretère est constitué de 3 tuniques :
- Une tunique interne, la muqueuse.
- Une tunique moyenne, la musculeuse, permettant grâce à ses mouvements péristaltiques le transport de l’urine.
- Une tunique externe, l’adventice où cheminent les vaisseaux et les nerfs.
La vessie
La vessie est un réservoir dans lequel l’urine qui s’écoule par les uretères est stockée entre les mictions.
C’est un organe sous péritonéal, situé dans la cavité pelvienne, juste en arrière du pubis.
Vide, la vessie est aplatie, se situe en arrière de la symphyse pubienne dont elle épouse la courbure ; pleine, elle est sphérique à grosse extrémité dirigée vers l’arrière et le bas et fait saillie dans la cavité abdominale
Elle est constituée de 3 tuniques :
- Une tunique externe conjonctive.
- Une tunique musculaire, le détrusor.
- Une tunique muqueuse interne.
La vessie présente au niveau du fond vésical 3 orifices qui délimitent un espace triangulaire, appelé trigone vésical :
- Les 2 orifices d’abouchement des uretères.
- L’orifice de départ de l’urètre entouré par un sphincter.
La capacité vésicale est variable : à partir de 350 ml, on ressent habituellement le besoin d’uriner, mais on peut volontairement retenir entre 750 ml et 1 l d’urine.
Au-delà, la vessie peut encore se distendre : en situation extrême, elle peut atteindre jusqu’à 2 à 3 l (situation de rétention urinaire ou globe vésical).
L’urètre masculin
Il appartient à la fois à la filière urinaire et génitale masculine :
- Il remplit la fonction de canal excréteur de la vessie et véhicule l’urine accumulée vers l’extérieur.
- Il remplit la fonction de canal excréteur des voies spermatiques et véhicule le sperme fabriqué par les testicules et les glandes annexes et transporté dans les canaux éjaculateurs jusqu’à l’urètre.
L’urètre commence au col de la vessie et se termine à l’extrémité de la verge. Il traverse successivement la prostate, le périnée puis chemine à l’intérieur de la verge et enfin s’ouvre vers l’extérieur par le méat urétral.
Il mesure de 20 à 25 cm de long.
L’urètre féminin
Il remplit la fonction de canal excréteur de la vessie.
Il commence au col de la vessie et se termine à la vulve par le méat urinaire en arrière du clitoris.
C’est un canal court et quasi vertical de 3 cm de long environ.
Physiologie de l’appareil urinaire
Formation de l’urine
La formation de l’urine a lieu dans chaque néphron et dépend de trois mécanismes :
- la filtration glomérulaire
- la réabsorption tubulaire
- et la sécrétion tubulaire.
La synthèse de l’urine se fait en 2 temps :
- Synthèse de l’urine primaire à partir de la filtration glomérulairedu plasma sanguin :
- l’artériole afférente amène le sang aux glomérules > filtration du plasma sanguin à travers la paroi vasculaire et la capsule de Bowman > artériole déférente.
- C’est une filtration peu sélective, beaucoup de substances passent.
- Synthèse de l’urine secondaire à partir de l’urine primaire par :
- Réabsorption tubulaire (passage de l’eau et des substances dissoutes de l’urine vers le sang) aboutissant à une concentration de l’urine primaire. La créatinine, déchet issu du catabolisme musculaire n’est absolument pas réabsorbée. De même, l’urée et l’acide urique, qui sont des déchets provenant du métabolisme des protéines, ne sont que très peu réabsorbés. Les substances nécessaires à l’organisme, telles que le glucose, les acides aminés, les vitamines et le bicarbonate sont normalement entièrement réabsorbés dans le sang.
- Sécrétion tubulaire (passage de substance du sang péri-tubulaire vers l’urine secondaire) enrichissant l’urine secondaire : urine définitive, environ 1,5l / jour.
Les structures microscopiques du rein assurant la formation de l’urine secondaire sont les néphrons (ou tubes rénaux) et les tubes collecteurs.
Le néphron permet donc la formation d'urine ; il est situé à la fois dans le cortex et la médullaire rénale.
Il est composé :
- d'un glomérule (filtration et obtention de l'urine primitive)
- d'un tube urinifère (réabsorption/sécrétion et obtention de l'urine définitive)
Sur 150l d’urine primaire produits par jour, 120l seront réabsorbés au niveau du segment principal, 28l seront ensuite réabsorbés dans les autres segments pour aboutir à environ 1,5l d’urine définitive au niveau des tubes collecteurs.
Ces trois mécanismes rénaux aboutissent à la formation d’une urine concentrée. Le sang a été purifié lors de son passage dans les reins.
La formation de l’urine dépend de 3 facteurs :
- La pression artérielle (plus la pression sanguine est haute, plus la filtration est importante).
- Certaines hormones telles que l’hormone antidiurétique et l’aldostérone.
- L’apport alimentaire et hydrique
Fonctions du rein
Fonction endocrine
- synthèse de différentes hormones, la principale étant la rénine : elle joue un rôle dans la régulation de la pression artérielle.
- transformation de la vitamine D dans sa forme active : contrôle l’absorption intestinale du calcium et du phosphore et leur mobilisation osseuse.
- sécrétion de l’érythropoïétine (EPO), qui stimule l’élaboration des globules rouges par les organes hématopoïétiques.
En cas d’insuffisance rénale chronique, on aura donc :
- Une hypertension artérielle
- Une hypocalcémie
- Une anémie par défaut d’érythropoïétine (EPO : stimule l’élaboration des globules rouges).
Fonction exocrine
- Production d’urine.
Élimination de déchets toxiques
L’urine permet d’éliminer divers déchets provenant des différents métabolismes et notamment du catabolisme des protides (urée), de la créatinine musculaire (créatinine) ainsi que de certains médicaments.
A l’inverse, certains constituants du sang ne sont pas éliminés par le rein en situation physiologique ; c’est le cas de l’albumine, du glucose, des globules rouges.
Leur présence dans le sang signe donc une situation pathologique
A l’inverse, certains constituants du sang ne sont pas éliminés par le rein en situation physiologique ; c’est le cas de l’albumine, du glucose, des globules rouges.
Leur présence dans le sang signe donc une situation pathologique
L’augmentation de l’urée et de la créatinine dans le sang sont les témoins d’un mauvais fonctionnement du rein (insuffisance rénale).
Dans les formes graves ou terminales d’insuffisance rénale, il faut pallier la défaillance du rein par un système d’épuration et de filtration extérieure : c’est la dialyse rénale.
Dans les formes graves ou terminales d’insuffisance rénale, il faut pallier la défaillance du rein par un système d’épuration et de filtration extérieure : c’est la dialyse rénale.
Maintien de l’homéostasie (fonction régulatrice)
L’homéostasie est responsable de la permanence et de la constance du milieu intérieur, elle comprend :
Le rein et la formation de l'urine: https://www.youtube.com/watch?v=6akQn0hZfuc
- La pression osmotique (régulation hydrique), le rein maintient stable le volume hydrique de l’organisme.
- L’équilibre hydro-électrique : le rein régule et maintient constante la composition ionique du plasma (NaCl, K, Mg…).
- L’équilibre acido-basique : le rein élimine l’excès d’acides pour maintenir un PH sanguin aux environ de 7,4.
Le rein et la formation de l'urine: https://www.youtube.com/watch?v=6akQn0hZfuc
En cas d’insuffisance rénale, on aura :
- Une diminution du débit urinaire et donc une augmentation du volume hydrique corporel avec possibilité d’œdèmes.
- Une variation de la composition ionique du sang, avec notamment une hyperkaliémie potentiellement dangereuse.
- Une acidification du sang (acidose métabolique).
Pathologie de l’appareil urinaire
La cystite
La cystite est la plus fréquente des infections urinaires. Il s'agit d'une infection de la vessie, le plus souvent sans gravité. Elle touche en majorité les femmes et son traitement repose sur les antibiotiques.
Elle peut s’étendre à l’appareil urinaire haut et si elle touche les reins, on parle de pyélonéphrite.
Elle se guérit en quelques jours avec un traitement antibiotique. Parfois, elle peut récidiver. On parle de cystite récidivante lorsque leur nombre est d'au moins quatre par an.
Les causes de la cystite
Dans 90 % des cas, elle est due à une bactérie appelée Escherichia coli, mais d'autres bactéries ou micro-organismes peuvent en être la cause. Ces bactéries sont présentes dans l'appareil digestif, elles migrent de l'orifice anal vers le méat urinaire puis l'urètre et se multiplient dans la vessie.
Les symptômes
Facteurs favorisants
Complications
L'infection peut évoluer vers la pyélonéphrite compliquée ou la prostatite chez l'homme :
Dans 90 % des cas, elle est due à une bactérie appelée Escherichia coli, mais d'autres bactéries ou micro-organismes peuvent en être la cause. Ces bactéries sont présentes dans l'appareil digestif, elles migrent de l'orifice anal vers le méat urinaire puis l'urètre et se multiplient dans la vessie.
Les symptômes
- Des douleurs ou des brûlures en urinant.
- Une envie pressante d'uriner.
- Une sensation de pesanteur dans le bas-ventre.
- Un besoin d'uriner très souvent avec émission d'une petite quantité d'urine.
- Des urines troubles mêlées parfois d'un peu de sang.
- Pas de fièvre.
Facteurs favorisants
- Les rapports sexuels.
- L'incontinence urinaire.
- La grossesse qui comprime la vessie.
- La ménopause (dégradation de la muqueuse vaginale).
- La présence d'un diabète (le taux élevé de sucre dans les urines favorise le développement bactérien).
Complications
L'infection peut évoluer vers la pyélonéphrite compliquée ou la prostatite chez l'homme :
- Après une intervention chirurgicale sur l'appareil urinaire.
- S'il existe un calcul dans les voies urinaires.
- En cas de maladie de la prostate chez l'homme.
- Chez la femme enceinte.
- Chez les personnes âgées, les personnes souffrants d'immunodépression ou d'une maladie du rein. La fièvre est alors le symptôme principal, elle s'accompagne de frissons, d'une sensation de malaise et de douleurs du bas-ventre ou des reins.
Diagnostic
Dans le cas de la cystite aiguë non compliquée qui survient chez des femmes jeunes sans problèmes médicaux particuliers, le médecin réalise un test de la bandelette urinaire. Quand il existe une infection bactérienne, des leucocytes et des nitrites sont détectés par la bandelette. Dans les situations à risque de complications (grossesse, personnes âgées, prostatite chez l'homme, immunodépression...) et chez les enfants, un examen cytobactériologique des urines en laboratoire (ECBU) doit être pratiqué. Il permet d’identifier la bactérie responsable de l’infection, puis de tester sa sensibilité aux antibiotiques par un antibiogramme.
Traitement
Dès la survenue des premiers symptômes, il est conseillé de boire jusqu'à la fin du traitement. La vessie doit être vidée régulièrement et de façon complète. Enfin, les rapports sexuels sont déconseillés jusqu'à la guérison. Le traitement de la cystite aiguë simple consiste en un traitement antibiotique en dose unique ou sur une courte période qui ne dépasse pas trois à cinq jours.
Prévention des récidives
Dans le cas de la cystite aiguë non compliquée qui survient chez des femmes jeunes sans problèmes médicaux particuliers, le médecin réalise un test de la bandelette urinaire. Quand il existe une infection bactérienne, des leucocytes et des nitrites sont détectés par la bandelette. Dans les situations à risque de complications (grossesse, personnes âgées, prostatite chez l'homme, immunodépression...) et chez les enfants, un examen cytobactériologique des urines en laboratoire (ECBU) doit être pratiqué. Il permet d’identifier la bactérie responsable de l’infection, puis de tester sa sensibilité aux antibiotiques par un antibiogramme.
Traitement
Dès la survenue des premiers symptômes, il est conseillé de boire jusqu'à la fin du traitement. La vessie doit être vidée régulièrement et de façon complète. Enfin, les rapports sexuels sont déconseillés jusqu'à la guérison. Le traitement de la cystite aiguë simple consiste en un traitement antibiotique en dose unique ou sur une courte période qui ne dépasse pas trois à cinq jours.
Prévention des récidives
- Boire suffisamment variable suivant les individus.
- Vider la vessie régulièrement et de façon complète.
- Eviter les douches vaginales et les déodorants intimes.
- Si la cystite se manifeste après un rapport sexuel, uriner tout de suite après les rapports et arrêter l'utilisation des spermicides.
L’énurésie
L'énurésie (aussi appelée "pipi au lit") désigne une miction répétée, involontaire, incontrôlable, inconsciente et le plus souvent nocturne. L'enfant urine complètement et normalement sans s'en rendre compte.L'énurésie survient chez des enfants à un âge où le contrôle des sphincters est acquis (plus de cinq ans). C'est un trouble du contrôle de la vessie qui, par ailleurs, fonctionne normalement.
Lorsqu'elle n'est associée à aucun autre trouble urinaire, l'énurésie est dite "isolée" : ce n'est pas une maladie mais un symptôme qui guérit le plus souvent spontanément.
L’énurésie est "primaire" si elle n'a pas été précédée par une période où l'enfant a été propre pendant au moins six mois. C'est la forme la plus fréquente.
L’énurésie est "secondaire" s'il y a eu une période où l'enfant a été propre pendant au moins six mois. Elle débute habituellement entre cinq et sept ans.
Causes de l'énurésie nocturne de l'enfant
L’énurésie nocturne primaire est favorisée par :
L’énurésie nocturne secondaire peut être le signe d'un passage régressif ou d'un élément dépressif, en relation avec un événement : naissance d'un nouvel enfant, départ d'un proche, maladie dans la famille, échec scolaire...
L’énurésie nocturne primaire est favorisée par :
- un retard dans le processus naturel de maturation de la vessie. Le trouble disparaît souvent lorsque ce retard est rattrapé.
- une production trop importante d’urine au cours de la nuit (polyurie nocturne) due à une baisse de production de l’hormone antidiurétique.
- une vessie plus petite que la moyenne.
- des facteurs génétiques : dans 30 à 60 % des cas, il existe d'autre cas dans la famille ascendante.
- des difficultés de réveil nocturne : l'enfant énurétique dort bien mais, en comparaison avec les autres enfants, il se réveille plus difficilement en milieu de nuit.
- des facteurs périnataux (prématurité, etc.).
L’énurésie nocturne secondaire peut être le signe d'un passage régressif ou d'un élément dépressif, en relation avec un événement : naissance d'un nouvel enfant, départ d'un proche, maladie dans la famille, échec scolaire...
Traitement
L’énurésie est un symptôme et non une maladie.
Pour qu’elle cesse, il faut que l’enfant soit mis en confiance et qu’il soit acteur de son traitement. Ce traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques qui, à elles seules, peuvent être efficaces.
Si elles se révèlent insuffisantes, elles sont associées à un traitement médicamenteux.
Les mesures hygiéno-diététiques :
Un enfant énurétique doit boire autant qu’un enfant non énurétique sur l’ensemble de la journée en respectant toutefois les conseils suivants :
Par ailleurs, il est recommandé d’aller régulièrement aux toilettes, cinq à six fois par jour, dès que qu’on en ressent le besoin et avant de dormir.
Autres : acupuncture, hypnose, shiatsu, kinésiologie.
L’énurésie est un symptôme et non une maladie.
Pour qu’elle cesse, il faut que l’enfant soit mis en confiance et qu’il soit acteur de son traitement. Ce traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques qui, à elles seules, peuvent être efficaces.
Si elles se révèlent insuffisantes, elles sont associées à un traitement médicamenteux.
Les mesures hygiéno-diététiques :
Un enfant énurétique doit boire autant qu’un enfant non énurétique sur l’ensemble de la journée en respectant toutefois les conseils suivants :
- boire régulièrement dans la journée en prenant au petit déjeuner une quantité de liquide représentant un tiers des apports quotidiens ;
- privilégier tout au long de la journée les eaux de boissons peu minéralisées ;
- supprimer les boissons sucrées et gazeuses après 18 heures ainsi que les aliments très salés.
Par ailleurs, il est recommandé d’aller régulièrement aux toilettes, cinq à six fois par jour, dès que qu’on en ressent le besoin et avant de dormir.
Autres : acupuncture, hypnose, shiatsu, kinésiologie.
Incontinence urinaire
L'incontinence urinaire est un écoulement involontaire, non contrôlable, des urines appelé fuite urinaire. Il existe plusieurs formes d'incontinence urinaire selon le mécanisme de survenue :
- l'incontinence urinaire d'effort : elle se caractérise par une fuite involontaire des urines. Elle n'est pas précédée par un besoin d'uriner et survient à l'occasion d'un effort qui peut être minime : toux, rire, saut, soulèvement de charges et toute activité augmentant la pression abdominale ;
- l'incontinence urinaire par hyperactivité de la vessie : la fuite urinaire est précédée d'un besoin urgent et incontrôlable d'uriner (besoin impérieux). Les fuites peuvent survenir au repos, la nuit, en dehors de tout effort ;
- l'incontinence mixte : elle combine les deux types de symptômes.
Les principales causes de l'incontinence urinaire
Les causes de l'incontinence urinaire d'effort
Les fuites urinaires survenant lors d'efforts sont fréquentes :
Les causes de l'incontinence urinaire par hyperactivité de la vessie
L'incontinence urinaire par hyperactivité de la vessie est observée lors :
Les causes de l'incontinence urinaire d'effort
Les fuites urinaires survenant lors d'efforts sont fréquentes :
- dans les suites de grossesses multiples et accouchements difficiles (assistés par ventouses ou forceps) ou compliqués (déchirures périnéales...) ;
- en cas de prolapsus génital chez la femme ;
- après une chirurgie de la prostate pour adénome de la prostate ou cancer de la prostate chez l'homme ;
- après toute intervention chirurgicale de l'abdomen ou du petit bassin.
Les causes de l'incontinence urinaire par hyperactivité de la vessie
L'incontinence urinaire par hyperactivité de la vessie est observée lors :
- d'une cystite aiguë ou d'une pyélonéphrite aiguë ;
- de cancer de la vessie
- de séquelles de radiothérapie du bassin
- d'un rétrécissement de l'urètre
- de l'augmentation du volume de la prostate chez l'homme : cancer de la prostate, adénome de la prostate
- d'une maladie neurologique, comme la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou les démences comme la maladie d'Alzheimer.
Les facteurs favorisant l'incontinence urinaire
- la grossesse : l'incontinence urinaire est fréquente et s'aggrave au cours de la grossesse (entre le 1er et le 3ème trimestre), puis disparaît le plus souvent spontanément après l’accouchement
- la ménopause (en raison de la chute hormonale oestro progestative)
- le vieillissement
- l'obésité
- la toux chronique
- des erreurs hygiéno-diététiques : consommation excessive de liquides, de caféine, d'alcool, de tabac...
- la prise de certains médicaments, surtout si la personne en prend plusieurs (par exemple des diurétiques, des sédatifs...)
- l'activité physique intensive